宋永正医案：治寒热虚实错综复杂患者

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治寒热虚实错综复杂患者

中医执业医师 宋永正

7月21日，张女士在先生的陪同下来面诊，她42岁，失眠七八天了，严重时只能睡一两个小时。心慌心悸，舌尖起泡，晚上口干，干眼症，早上有眼屎，舌苔黄。近2个月都在咳嗽，干咳，喉咙痒，晚上咳得更厉害。她口中无味，食欲差，腹胀气，不能多吃。大便正常，一天一次，通畅。很容易疲劳，语声低微，语速很慢。问诊交流时，很简单的问话，她却回复很慢，好像总在酝酿怎么回复，又好像总在犹豫要不要说，所以我总在等待回话。她冬天很怕冷，夏天也怕冷空调，有类风湿性关节炎，手与脚有关节变型。不久前有头晕，坐着站起来时不敢迈步，感觉房屋都在转，要有人扶着，站一两分钟后才敢走动，晕得厉害时就呕吐。

这是一个有寒有热、有虚有实、病机错综复杂的病人，得详细分析病机。

望诊看神色，她神疲乏力，精神不振；闻诊听声音，她语声低微、语速很慢；问诊时她说怕冷，夏天怕吹冷空调；再加上她有类风湿性关节炎，可以判断她体有寒湿，体质为阳虚气虚。

她口中无味，腹胀，食欲差，这是脾胃虚寒。脾胃虚寒，运化无力，气血化生乏源致气血不足。她气不足故疲劳，血不足，故起立头晕。心主血，神舍血，血既不足，无法养心神，则心神不安，所以她心慌心悸、失眠。

肝藏血，血不足会影响到肝。肝是五脏中最重要的一个器官，很多血液储存在这里，可理解为身体血库。肝主血液疏泄，是指哪里需要血液时，肝血会通过心脏与脉管及时供给过去。教科书中说肝为刚脏、体阴用阳，指的是肝血充足时，肝脏分配血液的功能就正常。一旦身体血量不足，肝与心都会着急，心着急会心慌心悸，肝着急会易怒上火、会失眠、会魂不守舍（肝主魂，魂亦舍血），于是多梦，或梦魇（俗称鬼压身）梦游。肝中有胆，肝有火时会累及胆，肝胆之火循经上逆，会耳鸣耳聋、眼睛痛、有眼屎、头痛。肝胆之火上逆扰肺，则咳。胆气不降则胃气不降，不降则逆，于是胆胃之气逆上，致呕，甚则呕苦水（苦水即胆汁）。

由上辨证分析可见，患者主要病机是脾胃虚寒致气血不足，血不足，又致肝火上炎肝阳上亢。治则是健脾胃，养肝阴清肝火，平抑肝阳。

7月21日，我为患者开处方如下：党参18克，炙甘草9克，生白术20克，茯神18克，夏枯草30克，法半夏18克，黄连9克，黄芩9克，生地30克，生地30克，麦冬12克，前胡12克，生牡蛎30克，代赭石20克，7付。

方中用四君子汤健脾胃，用生地麦冬养阴养血，用黄芩黄连夏枯草清肝胆与心火，用生牡蛎与代赭石镇肝潜阳。火逆扰肺咳嗽，加法半夏与前胡降逆泻肺。

7天之后，患者告诉我，药吃完了，失眠好了，睡得挺好。我特意问起咳嗽、起立头晕、呕吐、心慌心悸这些症状。回答说这些都好了。她希望我为她调理类风湿与干眼症。

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《黄帝内经》说，有诸内，必形诸外。说的是里面有问题时，会在外面显现出来。又认为五脏相生相克，五脏与六脏互为表里，五脏六腑又各有与身体各处组织联系的经络。讲的是身体是一个整体，组织器官彼此紧密联系，故中医治病，眼有病时可能治肝，耳有病时可能治肾，遗尿可能治胃，牙痛可能手上扎针……这种思维与西医头痛医头脚痛医脚完全不同。西医在体检、局部手术、救急等方面优势非常明显，但中医整体辨证施治的方法却是西医不可比拟的。比如这个患者，如看西医，腹胀纳差要看肠胃科、咳嗽要看呼吸科、失眠头晕呕吐要看神经内科……由于各科相对独立，可能这里好了那里差，症状此起彼伏，患者会要天天在这个科那个室转来转去，花了很多钱，病还不一定好。而中医不用设备检查，通过望闻问切，只看十几分钟病，一个处方七天药，花两三百块钱药费，就把各种不适症状给治好了。

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